新生児・乳児の沐浴時の熱傷が６例報告、医療安全情報１７８号が注意喚起
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新生児・乳児の沐浴時の熱傷報告
公益財団法人日本医療機能評価機構が、「医療安全情報」１７８号・２０２１年９月号を公表しました。
新生児・乳児の沐浴時に熱傷をきたした事例が６件報告されています。
第６０回報告書「再発・類似事例の分析」で取り上げた内容です（集計期間：２０１４年１月１日～２０２１年７月３１日）。
報告された事例６例のうち、４件は０歳代であり、新生児が３件、乳児が１件になっています。
入院を余儀なくされている新生児や乳児にとって、清潔ケアは皮膚の清潔を保つとともに、スキンシップをはかる重要な時間です。
新生児や乳児の皮膚は薄く、皮膚の保護機能が未熟であるため外的刺激を受けやすく、清潔ケアには愛護的な技術が必要です。
新生児期に沐浴槽を使用して行う清潔ケアを「沐浴（もくよく）」といい、同じ沐浴槽を使用しても乳児の場合は「入浴」と言います。
ところが、この際に熱傷をきたした事例が報告されているものです。
１つ目の事例
１つ目の事例は以下の通りです。
看護師は、沐浴槽に湯を溜める際、温度が約６０℃に設定されていることに気付きませんでした。温度計が設置されておらず、湯の温度を測定しなかったのです。
看護師は手袋を２枚重ねて装着しており、湯が熱いと感じませんでした。
そして、看護師が沐浴槽に患児を入れたところ、患児の腰背部から下肢後面に熱傷を生じさせたというものです。
２つ目の事例
２つめの事例は以下の通りです。
当該病棟では温度計を使用して湯の温度を測定する慣習がなく、看護師Ａは沐浴槽に湯を溜めた際、素手で湯の熱さを確認しました。
看護師Ｂは、患児を湯に入れる直前に沐浴槽の湯に肘を入れて確認しましたが、熱いと感じませんでした。
ところが看護師が患児を湯に入れると泣き出したため、温度を測定すると４４℃でした。
患児の下半身の皮膚は発赤が著明で、皮膚科医師が診察したというものです。
再発防止のために求められること
事例が発生した医療機関では再発防止のため、以下の取組を行うようになりました。
・沐浴時、温度計を必ず使用して湯の温度が３８～４０℃であることを確認する。
新生児の沐浴や乳児の入浴の際は、３８～４０℃の湯を準備します。しかし、報告された事例４件は、いずれも温度計を用いて湯の温度を測定していなかったのです。
その他にも各医療機関からは、
沐浴槽の湯温調節器を４０℃に固定した。
沐浴槽の周囲に「お湯の温度確認」の注意喚起の表示を行った。
沐浴実施時の温度の確認手順を明確化する。
沐浴を実施する際の熱傷のリスクに関する教育を行う。
第６０回報告書「再発・類似事例の分析」７６頁
などの改善策が報告されています。
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外部リンク
・日本医療機能評価機構サイト
・第６０回報告書（医療事故情報収集等事業）
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