歯科ヒヤリ・ハット事例の第１回報告書が初公表、日本医療機能評価機構が２０２３年１０月から収集開始
歯科ヒヤリ・ハット事例の収集へ 日本医療機能評価機構が２００４年に医療事故の情報収集事業を開始して２０年経過しました。 歯科部門のある医療機関も情報収集事業に参加していましたが、歯科に関する報告事例は多くありませんでし
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医療安全情報
丹波医療センターが１１２５万円で示談、ＣＴ検査報告書を確認せず１年後肺がん判明し死亡
兵庫県立丹波医療センターで医療事故 ２０２１年８月、女性（７０代）がめまいを訴えて兵庫県立丹波医療センターを受診しました。腹部ＣＴ検査の結果、検査を担当した医師は、「肺の下部に影が見られるため、がん疑いもあり、精密な検査
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ＭＲＩ検査室への金属製品の持ち込みが１３件報告、医療安全情報１９８号
ＭＲＩ検査室への金属製品などの持ち込みが１３件報告 公益財団法人日本医療機能評価機構が、「医療安全情報」１９８号・２０２３年５月号を公表しました。 患者が磁性体（金属製品など）を身に着けたままＭＲＩ検査室に入室した事
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吹田徳洲会病院がＢ型の患者にＡ型血液を誤って輸血し３日後に患者死亡、大阪地裁で５００万円の和解成立
医療法人徳洲会が５００万円で訴訟上の和解 吹田徳洲会病院がＢ型の患者にＡ型血液を誤って輸血し、患者が３日後に死亡した医療事故について、２０２３年４月５日までに、大阪地裁で５００万円の和解が成立しました。 病院側は血液型
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新生児・乳児の沐浴時の熱傷が６例報告、医療安全情報１７８号が注意喚起
新生児・乳児の沐浴時の熱傷報告 公益財団法人日本医療機能評価機構が、「医療安全情報」１７８号・２０２１年９月号を公表しました。 新生児・乳児の沐浴時に熱傷をきたした事例が６件報告されています。 第６０回報告書「再発・類
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低酸素脳症をきたした死亡事案で看護師に生体情報モニタのアラーム設定確認の過失を認めた判決
事案の概要～生体情報モニタ設定を誤り見落とし くも膜下出血のために入院していた患者（当時６６歳・男性）が、低酸素脳症をきたしていわゆる植物状態になり、その後死亡したという医療事故です。 患者遺族は東京地裁に提訴し、病
続きを読む 病理診断報告書の確認忘れによる治療遅れが３５件、医療安全情報１５０号
病理診断報告書の確認忘れによる治療遅れが３５件報告 公益財団法人日本医療機能評価機構が、「医療安全情報」１５０号・２０１９年５月号を公表しました。 病理診断報告書を確認しなかったことにより治療が遅れた事例が再び報告さ
続きを読む 繰り返し発生する類似医療事故、日本医療機能評価機構が２０１７年の再発事例を公表
◆２０１４年から２０１６年に提供した医療安全情報 医療事故・ヒヤリハット事例は類似ケースが繰り返されています。 日本医療機能評価機構は２００６年１２月から医療安全情報を提供しています。 ２０１４年から２０１６年に提供
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画像診断報告書の確認不足による治療遅れが３７件報告、未確立の業務工程が背景に
画像診断報告書の確認不足が３７件報告 公益財団法人日本医療機能評価機構が、「医療安全情報」１３８号・２０１８年５月号にて画像診断報告書の確認不足を取り上げました。 「画像診断報告書の確認不足」については、２０１２年２
続きを読む スタンバイにした人工呼吸器の開始忘れによる心肺停止などが７例報告、医療安全情報１３５号が改めて注意喚起
◆ スタンバイにした人工呼吸器の開始忘れによる心肺停止などが７例報告 公益財団法人日本医療機能評価機構が、「医療安全情報」１３５号・２０１８年２月号を公表しました。 人工呼吸器を「スタンバイ」の状態で患者に装着し、喚
続きを読む 患者がオーバーテーブルを支えにした転倒事例が１７件、医療安全情報１３２号
公益財団法人日本医療機能評価機構が、「医療安全情報」１３２号・２０１７年１１月号を公表しました。 今回は、患者がベッドから立ち上がる際などに、支えにしたオーバーテーブルが動き、転倒した事例が１７件報告されています。 第１
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