医療安全情報 | 古賀克重法律事務所ブログ

退院時の処方漏れによる内服の中断事例が報告　公益財団法人日本医療機能評価機構が、「医療安全情報」２２４号・２０２５年７月号を公表しました。　退院後に内服すべき薬剤が退院処方から漏れたため、内服が中断した事例が報告され

神戸市立西神戸医療センターがＢ型肝炎ウイルス感染を忘れ、抗ウイルス剤処方中止により患者が急性肝炎で死亡

抗ウイルス剤処方中止により患者が急性肝炎で死亡　神戸市立西神戸医療センターは２０２５年８月２１日、悪性リンパ腫を治療していた患者（男性・７０代）がＢ型肝炎ウイルスにも感染していることを失念し、抗ウイルス剤の処方を中止し

カリウム製剤を急速静注して患者が心停止した事例が報告　公益財団法人日本医療機能評価機構が、「医療安全情報」２２１号・２０２５年４月号を公表しました。　カリウム製剤をプレフィルドシリンジから注射器に移し替え、急速静注し

Ｘ線画像確認時の経鼻栄養チューブ誤挿入の見落としが３０件報告　公益財団法人日本医療機能評価機構が、「医療安全情報」２１８号・２０２５年１月号を公表しました。　経鼻栄養チューブを挿入した後にX線画像を確認したにもかかわ

加温加湿器との併用による人工鼻の閉塞が５件報告　公益財団法人日本医療機能評価機構が、「医療安全情報」２１０号・２０１２３年５月号を公表しました。　人工呼吸器を使用中に、加温加湿器と併用したことによって人工鼻が結露で閉

歯科ヒヤリ・ハット事例の収集へ　日本医療機能評価機構が２００４年に医療事故の情報収集事業を開始して２０年経過しました。　歯科部門のある医療機関も情報収集事業に参加していましたが、歯科に関する報告事例は多くありませんでし

兵庫県立丹波医療センターで医療事故２０２１年８月、女性（７０代）がめまいを訴えて兵庫県立丹波医療センターを受診しました。腹部ＣＴ検査の結果、検査を担当した医師は、「肺の下部に影が見られるため、がん疑いもあり、精密な検査

ＭＲＩ検査室への金属製品などの持ち込みが１３件報告　公益財団法人日本医療機能評価機構が、「医療安全情報」１９８号・２０２３年５月号を公表しました。　患者が磁性体（金属製品など）を身に着けたままＭＲＩ検査室に入室した事

医療法人徳洲会が５００万円で訴訟上の和解　吹田徳洲会病院がＢ型の患者にＡ型血液を誤って輸血し、患者が３日後に死亡した医療事故について、２０２３年４月５日までに、大阪地裁で５００万円の和解が成立しました。　病院側は血液型

新生児・乳児の沐浴時の熱傷報告　公益財団法人日本医療機能評価機構が、「医療安全情報」１７８号・２０２１年９月号を公表しました。　新生児・乳児の沐浴時に熱傷をきたした事例が６件報告されています。　第６０回報告書「再発・類

事案の概要～生体情報モニタ設定を誤り見落とし　くも膜下出血のために入院していた患者（当時６６歳・男性）が、低酸素脳症をきたしていわゆる植物状態になり、その後死亡したという医療事故です。　患者遺族は東京地裁に提訴し、病