公益財団法人日本医療機能評価機構が、「医療安全情報」１１７号・２０１６年８月号を公表しました。

今回は、他施設からの食種の情報を確認しなかったため、患者に適さない食事を提供した事例が３例報告されています。

第２６回報告書の「個別のテーマの検討状況」で取り上げた内容になります。

１つ目の事例は、医師が入院時の食事を指示する際、診療情報提供書に記載された食種を確認しないまま、「常食」と入力してしまったケースです。看護師も患者の咀嚼・嚥下状態を観察しませんでした。
そのため１５分後、患者がむせて、SｐO２は８０％に低下。その後、米飯を大量に吸引してSｐO２９７％に改善しましたが、その後、看護師が転入前の食種を確認すると、前医では「全粥・粗刻み食」を提供していたことが分かったというものです。

２つ目の事例は、医師が入院時の食事を指示する際、前施設からの食種に関する情報がなかったため、とりあえず「常食」をオーダ。看護師が夕食のセッティングをして、食事の摂取を３口ほど見守り退室しました。その後、食事摂取状況の確認のため訪室すると、患者がベッド上でぐったりしており、呼名に反応せず、口腔内にはミカンや米飯などが多量にあったというものです。
実は、入院時に患者が持参した看護サマリには「全粥・軟菜・刻み食」と記載されていたにもかかわらず、看護師が確認していなかったものでした。

いずれも医師ないし看護師が慎重に対応し、他施設からの診療情報提供書や看護サマリーの確認を徹底していれば避けられた事案です。

２つの事例は幸いに患者の体調は回復したようですが、死亡等の重大な結果になっていれば、注意義務違反のそしりは免れなかったでしょう。
高齢者や入院患者の誤嚥による医療事故は、医療機関の責任が認められることも少なくありませんから、基本に戻り徹底した確認が求められています。

目次

Toggle

投稿者プロフィール

弁護士 古賀克重弁護士

弁護士古賀克重です。1995年に弁護士登録以来、患者側として医療過誤を取り扱っています。薬害Ｃ型肝炎訴訟の弁護団事務局長として2008年の全面解決を勝ち取りました。交通事故も幅広く手掛けており、取扱った裁判が多数の判例集で紹介されています。ブログではその主たる取扱い分野である医療過誤・交通事故について、有益な情報を提供しています。

最新の投稿

• 交通事故　自転車2025年8月18日自転車の飲酒運転で福岡市の看護師が懲戒解雇処分に、改正道路交通法で取締りが強化中
• 医療過誤・医療ミス　歯科2025年8月12日腎機能低下患者へ抗菌薬の常用量を処方、歯科ヒヤリ・ハット通信３号
• Ｃ型肝炎2025年7月30日薬害肝炎全国原告団弁護団と福岡資麿厚生労働大臣との大臣協議を開催
• 未分類2025年7月17日自転車の歩道通行に青切符、改正道路交通法で反則金が導入