桑名市総合医療センターが患者取り違えて採血し輸血する医療事故
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桑名市総合医療センターが患者取り違え輸血する医療事故
地方独立行政法人桑名市総合医療センター（三重県）が、患者を取り違えて採血し、輸血の必要がない患者に輸血する医療ミスがあったことを公表しました。
２０２５年１０月３１日、桑名市総合医療センターの医師が、内科病棟に入院中の９０代女性患者の定期検査のために、看護師に採血を指示しました。
ところが、看護師が、同じ部屋で入院中の別の８０代女性から誤って採血してしまいました。医師は、貧血が進行していた８０台女性の採血結果をもとに、９０代女性に対して輸血を行いました。
１１月１日、90代女性から採血したところ、予想以上に貧血が改善していることに医師が疑問を抱き、ミスが発覚したというものです。
二人の患者の血液型が偶然同じだったため、健康被害は発生しませんでした。医療センターは患者家族に対して謝罪しています。
誤った患者からの採血と輸血の原因
今回の医療事故の原因は、看護師が患者の個人情報を十分に確認しなかったことです。自分で意思表示できない高齢患者だったため、本人確認を行う手順を遵守すべきでした。
ところが看護師は、患者の名前や識別番号を確認することなく、誤って別の患者から採血してしまい、その結果、９０代の患者に輸血をしてしまったものです。
誤った患者への輸血は繰り返し発生している医療事故。
日本医療機能評価機構も医療安全情報で繰り返し報告しています。
例えば、電話での呼び出し時に職員間で患者を取り違えた事例、患者から離れた場所で認証システムを使用したため、別の患者のところに輸血を持って行ってしまった事例など、様々なケースが報告されています。
法的責任と類似の医療事故
患者の取り違えという基本的かつ重大なミスであり、医療機関の責任は免れません。仮に重大な健康被害が生じていれば、民事上の賠償責任はもちろん、刑事責任の対象にもなりえる可能性があります。
１９９９年には横浜市立大学医学部附属病院において、重大な患者の取り違え事故が発生しました。心臓手術予定の患者と肺手術予定の患者を取り違えて、各患者に別の手術をしてしまったというものです。
この重大な医療事故は社会問題化し、それ以来、各医療機関において様々な工夫がされていますが、今も散発する重大な医療事故になります。
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