インスリン単位の誤解による事故が多発、医療安全情報１３１号
公益財団法人日本医療機能評価機構が、「医療安全情報」１３１号・２０１７年１０月号を公表しました。
今回は、インスリン１単位を１ｍＬと認識していたため１００倍量を投与した事例が３件報告されています。
「医療安全情報」６号で報告していましたが、その後も同種事案が継続するため第２報として取り上げられたものです（集計期間：２０１２年１月１日から２０１７年８月３１日まで）。
１つ目の事例は、看護師が、スライディングスケールの指示でヒューマリンR注100単位／mL 4単位を皮下注射することを確認しました。看護師は、インスリン専用の注射器があることは知っていましたが、インスリンの４単位は４mLであると思っていたため、５mLの注射器にヒューマリンR注４mL（4４００単位）を準備し、皮下注射してしまったものです。１０分後にリーダー看護師に報告した際、1１００倍量を投与したことが発覚しました。
２つ目の事例は、以下のようなものです。
後期研修医は、ヒューマリンR注１００単位／mLを０・５単位／hで投与する際、１単位は１mLと思っていたため、「ヒューマリンR 持続静注０・５mL／h」との指示を出したものです。
指示を受けた看護師は、「原液？」と思いましたが、オーダ画面上でヒューマリンR注のみ処方されていたため、原液で良いと思い込んで誰にも確認しませんでした。そのため看護師は、ヒューマリンR注の原液を２０mLの注射器に吸い、シリンジポンプにセットして０・５mL（５０単位）／hで開始してしまったもの。約４時間後、患者の血糖値が３０mg／dLに低下したため、インスリンを過剰に投与していることに気付いたというものです。
インスリンのバイアル製剤は、１００単位/㎖に濃度が統一されており、１単位は０・０１㎖になります。
ところがいずれの事例も、インスリンのバイアル製剤は、１単位が０・０１㎖であるにもかかわらず、漫然と１単位１㎖と誤信したために発生した医療事故です。
事例が発生した医療機関では再発防止のため、以下の取組を行うようになりました。
インスリンのバイアル製剤を使用する際は、専用の注射器を用いることを徹底する。
インスリンのバイアル製剤のそばに専用の注射器を置く。
総合評価部会としては当然のことですが、「インスリンのバイアル製剤は、１単位が０．０１ｍＬであることの教育を徹底
する」ことを提言しています。
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